1. 因為腰背部不舒服，大部分時間我都留在家裡

2. 我常改變姿勢，試著讓我的腰背部舒服

3. 因為腰背部不舒服，我走路比平常慢

4. 因為腰背部不舒服，現在我不做任何平時會做的家務

5. 因為腰背部不舒服，我會扶著樓梯扶手上樓

6. 因為腰背部不舒服，我較常躺下來休息

7. 因為腰背部不舒服，我必須扶著些什麼才能從有扶手的椅子上起身

8. 因為腰背部不舒服，我試著找別人來為我做事

9. 因為腰背部不舒服，我穿衣服比平常慢

10. 因為腰背部不舒服，我不能久站

11. 因為腰背部不舒服，我儘可能不彎腰也不跪著

12. 因為腰背部不舒服，我覺得從椅子上起身有困難

13. 我的腰背部幾乎隨時都在痛

14. 因為腰背部不舒服，我覺得在床上翻身有困難

15. 因為腰背部痛，我的胃口不太好

16. 因為腰背部痛，我穿短襪(或長襪)有困難

17. 因為腰背部痛，我只能走短程的路

18. 因為腰背部不舒服，我睡得比較不好

19. 因為腰背部痛，我穿衣服要靠別人幫忙

20. 因為腰背部不舒服，一天之中大部分時間我都坐著

21. 因為腰背部不舒服，我避免做家中粗重的工作

22. 因為腰背部痛，我對人變得比往常較暴躁易怒

23. 因為腰背部不舒服，我上樓比平常慢

24. 因為腰背部不舒服，大部分時間我都留在床上